Negli ultimi anni, il Patient Blood Management (PBM) si è affermato come un protocollo clinico essenziale per la gestione del sangue e la sicurezza del paziente.
Per decenni, la medicina ha considerato la trasfusione di sangue allogenico (da donatore) come una soluzione standard per la gestione dell’anemia e delle emorragie. Tuttavia, un crescente corpo di evidenze scientifiche sta spostando radicalmente questo approccio. Studi autorevoli, pubblicati su testate del calibro del New England Journal of Medicine e The Lancet, hanno dimostrato che le trasfusioni non sono esenti da rischi.
Oltre al rischio infettivo (ormai estremamente basso), la letteratura moderna si concentra su complicanze molto più frequenti e clinicamente rilevanti. Tra queste, spiccano il TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload), un sovraccarico circolatorio che rappresenta oggi la reazione avversa grave più comune (con un’incidenza stimata fino a 1 caso su 100 pazienti trasfusi), e il TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury), un grave danno polmonare su base immunologica.
Questi dati hanno spinto la comunità scientifica e le istituzioni sanitarie ad adottare il PBM come approccio strutturato, volto a ridurre le trasfusioni non necessarie e a preservare il sangue del paziente come risorsa terapeutica primaria.
Indice
- 1) Un nuovo paradigma per la sicurezza del paziente
- 2) Il PBM in Italia: un protocollo raccomandato e obbligatorio
- 3) I tre pilastri del protocollo PBM
- 4) I benefici del PBM: Più sicurezza per i pazienti, più efficienza per il sistema
- 5) Contesto normativo e alleanza terapeutica
- 6) Il futuro della medicina è la gestione del sangue
1) Un nuovo paradigma per la sicurezza del paziente
Sono proprio i rischi reali evidenziati in premessa che hanno reso l’adozione del Patient Blood Management (PBM) non più un’opzione, ma una necessità clinica. Il PBM è un approccio multimodale e proattivo il cui obiettivo non è trovare un sostituto del sangue, ma gestire e preservare la risorsa più preziosa del paziente: il suo stesso sangue.
2) Il PBM in Italia: un protocollo raccomandato e obbligatorio
In questo contesto, emerge con forza il PBM, raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) già dal 2010 (risoluzione WHA63.12).
In Italia, l’adozione di questo protocollo non è più una semplice scelta, ma un preciso obbligo normativo. Il Decreto Ministeriale del 2 novembre 2015 (“Disposizioni relative ai requisiti di qualità e sicurezza del sangue e degli emocomponenti“) ha introdotto formalmente il PBM nel nostro sistema sanitario. L’Allegato V del decreto stabilisce che le strutture sanitarie devono implementare programmi per l’uso appropriato del sangue, che includano:
- L’identificazione e il trattamento tempestivo delle anemie pre-operatorie.
- L’adozione di strategie per la riduzione delle perdite ematiche.
- L’utilizzo di soglie trasfusionali basate sull’evidenza.
Questa direzione è fortemente sostenuta anche dalle più importanti società scientifiche. Le linee guida SIIARTI (Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva), ad esempio, definiscono il PBM un elemento cruciale per la sicurezza del paziente, specialmente in contesti ad alto rischio come la cardiochirurgia. Eventi recenti, come il convegno “Cardiochirurgia e fede religiosa” del 2024, hanno ulteriormente consolidato questo concetto, mostrando come l’alleanza tra eccellenza clinica e rispetto del paziente sia la via maestra per la medicina moderna.
3) I tre pilastri del protocollo PBM
Il PBM si basa su un concetto semplice ma rivoluzionario: agire in modo proattivo e combinato prima, durante e dopo un intervento. L’approccio si fonda su tre pilastri sinergici, applicati in base alle necessità individuali del paziente.
A) Ottimizzare la massa eritrocitaria (Fase Pre-Operatoria)
Il primo pilastro si concentra sulla diagnosi e il trattamento dell’anemia, specialmente quella da carenza di ferro, ben prima che si presenti la necessità di una trasfusione. Fino al 30% dei pazienti candidati a chirurgia elettiva presenta una forma di anemia.
- Screening e diagnosi: Identificare i pazienti anemici almeno 3-4 settimane prima di un intervento elettivo per iniziare una terapia efficace.
- Terapia marziale: La somministrazione di ferro è il cardine del trattamento. Il ferro per via endovenosa (es. ferro carbossimaltosio) rappresenta spesso la soluzione più rapida ed efficace.
- Agenti stimolanti l’eritropoiesi (ESA): Farmaci come l’eritropoietina (EPO) vengono usati in casi selezionati per stimolare il midollo osseo a produrre più globuli rossi.
B) Ridurre al minimo il sanguinamento (fase intra e post-operatoria)
Il secondo pilastro mira a limitare la perdita di sangue durante e dopo le procedure, grazie a una stretta collaborazione tra chirurgo e anestesista.
- Tecniche chirurgiche e anestesiologiche: Adozione di chirurgia mininvasiva, meticolosa emostasi, uso di bisturi ad energia e tecniche di ipotensione controllata.
- Farmaci antifibrinolitici: L’acido tranexamico è un farmaco a basso costo e di comprovata efficacia nel ridurre il sanguinamento in molti tipi di chirurgia.
- Recupero sangue intraoperatorio (Cell Saver): In interventi con sanguinamento previsto elevato, il sangue perso viene raccolto, lavato e reinfuso immediatamente.
- “Flebotomia frugale”: Ridurre il numero e il volume dei prelievi di sangue per analisi di laboratorio, specialmente in terapia intensiva.
C) Ottimizzare la tolleranza fisiologica all’anemia
Il terzo pilastro sfida il vecchio dogma del “valore soglia” rigido. La domanda non è più “Quanto è bassa l’emoglobina?“, ma “Il mio paziente sta soffrendo per l’anemia?“.
- Approccio restrittivo: Numerosi studi (a partire dal trial TRICC) hanno dimostrato che una strategia trasfusionale “restrittiva” (trasfondere a soglie di emoglobina più basse, <7 g/dL) è sicura, se non superiore, per la maggior parte dei pazienti.
- Valutazione clinica: Il medico valuta i segni di un’inadeguata ossigenazione dei tessuti (tachicardia, ipotensione, stato mentale alterato) invece di guardare solo il numero.
- Supporto cardiocircolatorio: Mantenere un’adeguata volemia e ossigenazione per aiutare il corpo a tollerare meglio l’anemia.
4) I benefici del PBM: Più sicurezza per i pazienti, più efficienza per il sistema
Adottare un programma PBM è una scelta clinica basata sull’evidenza che porta benefici concreti e misurabili.
- Miglioramento degli esiti clinici: Una meta-analisi su Anesthesia & Analgesia ha mostrato come i programmi PBM siano associati a una significativa riduzione di infezioni (-20%), eventi tromboembolici, durata della degenza e mortalità.
- Riduzione dei rischi trasfusionali: Il PBM abbatte l’incidenza di reazioni avverse come TACO e TRALI.
- Ottimizzazione delle risorse: La riduzione delle trasfusioni porta a un significativo risparmio economico e a una migliore gestione delle scorte di sangue.
5) Contesto normativo e alleanza terapeutica
L’applicazione di un protocollo PBM è fondamentale per poter gestire un paziente che esprima un dissenso informato alla trasfusione. La Legge 219/2017 sancisce questo diritto, e il PBM fornisce al medico gli strumenti clinici per rispettare tale volontà, garantendo la migliore cura possibile.
Per un’analisi dettagliata, leggi la nostra guida: “Rifiuto di Trasfusioni: Guida alla Legge 219/2017“
Un’efficace implementazione del PBM, però, inizia molto prima della sala operatoria. Richiede un’alleanza terapeutica solida, basata su una comunicazione chiara e una documentazione ineccepibile. Una piattaforma come Consavio diventa uno strumento strategico in questo processo, permettendo di documentare il consenso in modo digitale e sicuro, facilitando il dialogo tra medico e paziente.
6) Il futuro della medicina è la gestione del sangue
Il Patient Blood Management rappresenta un cambiamento culturale e clinico ineludibile. Sposta l’attenzione dalla “sacca di sangue” al “paziente”, trattando la trasfusione come un trapianto da considerare con cautela. Adottare questi principi significa praticare una medicina più sicura, più efficace e più rispettosa della persona. In Italia, oggi, non è solo la scelta migliore, ma è anche la scelta richiesta dalla legge e dalle principali società scientifiche.
