Una persona analfabeta può esprimere personalmente un consenso informato valido quando è capace di comprendere le informazioni e manifestare la propria volontà. L’impossibilità di leggere o scrivere non attribuisce automaticamente a un soggetto terzo il potere di decidere al suo posto, perché l’analfabetismo non coincide, di per sé, con una condizione di incapacità.
Il professionista sanitario deve quindi rendere le informazioni accessibili alla persona interessata e verificare che siano state comprese, senza sostituirla nella decisione.
L’analfabetismo non permette, però, di stabilire se la persona sia materialmente in grado di apporre una firma. Una persona può avere imparato a riprodurre la propria firma pur non sapendo leggere o scrivere; un’altra può non essere in grado di sottoscrivere il documento. Le modalità di documentazione devono tenere conto anche di questa differenza.
La legge 219/2017 richiede che le informazioni siano comprensibili per la persona e che il consenso venga acquisito con strumenti consoni alle sue condizioni. Non stabilisce una procedura riservata alle persone con analfabetismo.
Occorre quindi distinguere come fornire le informazioni e documentare il consenso quando la persona può firmare e quando non può farlo. Deve inoltre essere chiarita la funzione di familiari, persone di fiducia, rappresentanti legali e testimoni, senza confondere il loro intervento con la volontà della persona interessata.
Questa verifica riguarda medici, odontoiatri, psicologi quando svolgono prestazioni sanitarie, e gli altri professionisti sanitari, secondo le responsabilità e le regole deontologiche riferite alla professione esercitata.
1) Consenso informato e analfabetismo: che cosa cambia per il professionista sanitario
Per il professionista sanitario, l’analfabetismo modifica il modo in cui devono essere fornite le informazioni e come deve essere documentato il consenso. La legge 219/2017 richiede, infatti, che l’informazione sia comprensibile e che il consenso venga acquisito con strumenti consoni alle condizioni della persona. L’analfabetismo non modifica, di per sé, la titolarità della decisione, che rimane alla persona destinataria della prestazione.
La difficoltà di leggere il modulo deve quindi essere affrontata all’interno del rapporto professionale. Prima di coinvolgere un altro soggetto nella decisione, occorre stabilire se la persona sia capace di comprendere le informazioni ricevute, valutarle rispetto alla propria situazione ed esprimere una scelta.
La possibilità materiale di sottoscrivere il documento deve essere verificata separatamente dalla capacità di decidere. Se la persona non può firmare, cambia la modalità di documentazione della sua volontà, non chi ha diritto di decidere.
La persona analfabeta può esprimere personalmente il consenso?
L’articolo 1 della legge 219/2017 attribuisce il diritto di conoscere le proprie condizioni di salute e di esprimere il consenso alla persona interessata. La capacità di leggere o scrivere non compare tra i requisiti dai quali dipende la titolarità di questo diritto.
Di conseguenza, il professionista non può presumere che il consenso debba essere espresso da un familiare. Deve prima permettere alla persona di accedere alle informazioni attraverso modalità compatibili con le sue capacità. Solo dopo averle ricevute e comprese, la persona può manifestare una volontà libera riferita alla prestazione proposta.
Un familiare o una persona di fiducia possono partecipare al colloquio se la persona interessata lo desidera. Possono anche essere incaricati di ricevere le informazioni e, se questa è la sua volontà, di esprimere il consenso in sua vece. L’incarico deriva da una scelta della persona e deve essere registrato nella documentazione sanitaria.
Qual è la differenza tra analfabetismo, capacità decisionale e difficoltà di comunicazione?
Le tre condizioni possono richiedere adattamenti differenti.
- L’analfabetismo impedisce alla persona di leggere o scrivere, ma non dimostra che non sappia comprendere una spiegazione orale, formulare una valutazione o comunicare la propria scelta. Non permette neppure di stabilire automaticamente se sia capace di apporre una firma.
- La capacità decisionale riguarda la possibilità di comprendere le informazioni, valutarle rispetto alla propria situazione e manifestare una scelta. La legge 219/2017 disciplina separatamente il consenso dei minori, delle persone interdette o inabilitate e dei beneficiari di amministrazione di sostegno, secondo la condizione giuridica e i poteri attribuiti. Quando interviene un rappresentante, la persona deve comunque ricevere informazioni adeguate alle proprie capacità ed essere coinvolta nella decisione per quanto possibile.
- La difficoltà di comunicazione può dipendere da una disabilità sensoriale o motoria, da una barriera linguistica o da altre condizioni che ostacolano lo scambio delle informazioni. Richiede strumenti adeguati alla specifica difficoltà, senza permettere di desumere automaticamente una condizione di incapacità.
Queste situazioni possono presentarsi contemporaneamente, ma devono essere esaminate separatamente. Una persona può non sapere leggere e comprendere pienamente una spiegazione orale. Può anche saper leggere e trovarsi, per altre ragioni, nell’impossibilità di valutare o comunicare una decisione.
La prima verifica del professionista riguarda quindi la capacità della persona di partecipare alla decisione relativa alla prestazione, non il suo livello di istruzione. Una volta identificato l’ostacolo, potranno essere scelte le modalità di informazione e documentazione adatte, nel rispetto delle responsabilità previste per la professione esercitata.
Quali regole si applicano alle diverse professioni sanitarie
La legge 219/2017 disciplina il consenso ai trattamenti sanitari e regola la relazione di cura tra paziente e medico. Gli altri professionisti sanitari che compongono l’équipe vi partecipano secondo le rispettive competenze. Quando un professionista svolge una prestazione di propria competenza, devono essere considerate anche le norme e le disposizioni deontologiche della categoria.
Per medici e odontoiatri, gli articoli 33 e 35 del Codice di deontologia medica regolano l’informazione, la comunicazione con la persona assistita e l’acquisizione del consenso.
L’articolo 24 del Codice deontologico degli psicologi richiede informazioni adeguate e comprensibili sulle prestazioni, sulle loro finalità, sulle modalità di svolgimento e sui limiti della riservatezza.
Per le altre professioni sanitarie devono essere verificati l’ordinamento e il codice deontologico riferiti alla categoria. Queste fonti stabiliscono quali informazioni deve fornire ciascun professionista e quali modalità di documentazione sono richieste per la prestazione.
2) Come informare una persona analfabeta prima della prestazione sanitaria
Una volta accertato che la persona è in grado di partecipare alla decisione, il professionista deve permetterle di conoscere le informazioni necessarie senza affidarsi alla lettura del modulo. Il colloquio diventa la modalità attraverso la quale la persona accede al contenuto della prestazione proposta e può formulare la propria scelta.
Come spiegare rischi, benefici e alternative senza affidarsi al testo scritto
L’informazione orale deve conservare gli stessi contenuti richiesti per ogni consenso: caratteristiche della prestazione, benefici attesi, rischi prevedibili, possibili alternative e conseguenze del rifiuto. Adattare la comunicazione significa rendere questi contenuti comprensibili alla persona che deve utilizzarli per decidere, senza ridurre le informazioni dovute.
La lettura del modulo da parte del professionista può rendere accessibile il testo, ma non assicura che termini tecnici e formulazioni complesse siano stati compresi. Le informazioni devono quindi essere spiegate oralmente con parole familiari alla persona, chiarendo i termini indispensabili e collegandoli alla prestazione proposta.
Il professionista può presentare un gruppo di informazioni per volta, lasciando alla persona il tempo di fare domande e riferire eventuali dubbi. Quando risultano utili, immagini, schemi o altri supporti visivi possono accompagnare la spiegazione orale. Il loro impiego deve corrispondere alla prestazione e alla difficoltà che occorre superare.
L’esposizione deve seguire un ordine che aiuti la persona a comprendere e ricostruire la decisione. Innanzitutto, deve essere chiaro quale prestazione viene proposta. Poi occorre spiegare:
- quale risultato ci si aspetta;
- quali rischi sono prevedibili e quali conseguenze possono avere;
- quali alternative sono disponibili.
I rischi devono essere descritti in relazione alla situazione specifica della persona, chiarendo perché sono rilevanti e in che modo possono influire sulla decisione. Vanno quindi fornite tutte le informazioni necessarie per consentirle di valutare consapevolmente la prestazione proposta e le possibili alternative.
Quando la prestazione coinvolge più professionisti, ciascuno fornisce le informazioni connesse alla propria attività e alle proprie competenze. L’assistenza offerta alla persona analfabeta non modifica la ripartizione delle responsabilità tra i professionisti coinvolti.
Come verificare che la persona abbia compreso le informazioni ricevute
Una spiegazione formulata con parole accessibili deve essere seguita da un controllo della comprensione. Chiedere soltanto alla persona se abbia capito può produrre una risposta affermativa senza mostrare quali informazioni abbia acquisito.
Una modalità impiegata nella comunicazione sanitaria è il teach-back. Il professionista invita la persona a riferire con parole proprie che cosa ha compreso della prestazione, dei risultati attesi, dei rischi e delle alternative. L’Agency for Healthcare Research and Quality include questa modalità tra gli strumenti applicabili anche al consenso informato.
La verifica riguarda l’efficacia della spiegazione, non il livello culturale della persona. Il professionista può chiarire che la richiesta serve a controllare se le informazioni siano state esposte in modo comprensibile. Se dalla risposta emergono lacune o fraintendimenti, riprende l’informazione interessata, la formula diversamente e chiede alla persona di riferire nuovamente ciò che ha compreso.
Questo confronto permette anche di distinguere una difficoltà causata dal linguaggio utilizzato da una condizione che impedisce alla persona di comprendere o valutare la prestazione. Nel primo caso deve essere adattata la comunicazione; nel secondo occorre verificare la capacità decisionale e, separatamente, l’eventuale presenza di un titolo di rappresentanza.
La comprensione non può essere desunta dalla sola disponibilità a firmare. Dopo avere verificato che la volontà sia riferibile alle informazioni fornite, il professionista deve accertare separatamente se la persona sia in grado di sottoscrivere il documento. Da questa verifica dipende la modalità con cui il consenso dovrà essere documentato.
3) Come acquisire e documentare il consenso della persona analfabeta
Dopo avere fornito le informazioni e verificato che siano state comprese, il professionista deve documentare la volontà espressa dalla persona. La modalità da utilizzare dipende anche dalla sua capacità materiale di firmare.
La persona analfabeta rimane titolare della decisione in entrambi i casi. Se sa apporre la propria firma, può sottoscrivere il documento. Se non può firmare, la sua volontà deve essere documentata mediante una modalità adatta alle sue condizioni e ammessa per la prestazione interessata.
Come documentare il consenso se la persona analfabeta può firmare
Una persona può avere imparato ad apporre la propria firma pur non sapendo leggere o scrivere. In questo caso il professionista può raccogliere la sottoscrizione dopo aver letto e spiegato il contenuto del documento e aver verificato che la persona abbia compreso le informazioni necessarie per decidere.
La firma permette di attribuire alla persona la dichiarazione contenuta nel documento, ma non dimostra da sola che l’informazione sia stata compresa. Per rendere ricostruibile la procedura seguita, la documentazione deve indicare che il contenuto è stato comunicato oralmente e quali modalità sono state utilizzate per verificarne la comprensione.
La persona deve firmare personalmente. L’analfabetismo non autorizza un familiare, un accompagnatore o un’altra persona presente a sottoscrivere il documento al suo posto.
Come documentare il consenso se la persona analfabeta non può firmare
Quando la persona comprende le informazioni e manifesta la propria volontà, l’impossibilità di firmare non trasferisce la decisione a un altro soggetto. Occorre documentare il consenso senza presentare la firma di un familiare o di un accompagnatore come se appartenesse alla persona interessata.
L’articolo 1, comma 4, della legge 219/2017 prevede che il consenso sia acquisito con modalità adeguate alle condizioni del paziente e possa essere documentato:
- in forma scritta;
- attraverso una videoregistrazione;
- per la persona con disabilità, mediante dispositivi che le consentano di comunicare.
Se, per la specifica prestazione, il consenso può essere espresso oralmente, la sua acquisizione deve essere documentata secondo le disposizioni applicabili e le procedure della struttura. La documentazione deve permettere di identificare la persona, la prestazione proposta, la volontà manifestata, la ragione per cui manca la firma e le modalità utilizzate per fornire le informazioni.
Quando una disposizione normativa o deontologica richiede una forma sottoscritta o dotata di particolare efficacia documentale, occorre applicare la disciplina riferita alla prestazione e alla professione. La videoregistrazione costituisce una modalità espressamente prevista dalla legge 219/2017 per documentare il consenso senza la firma della persona.
La X o il crocesegno non equivalgono alla firma autografa e non possono sostituirla nel documento di consenso. Se la persona non può firmare, il consenso deve essere documentato con le modalità previste dall’articolo 1, comma 4, della legge 219/2017 e dalle eventuali disposizioni applicabili alla specifica prestazione.
Quale funzione può avere il testimone nella documentazione del consenso
La legge 219/2017 non rende generalmente obbligatoria la presenza di un testimone quando la persona è analfabeta o non può firmare.
La presenza di un testimone può essere richiesta da una disciplina speciale o dalla procedura adottata dalla struttura sanitaria. Può inoltre contribuire a documentare ciò a cui ha assistito. Il testimone non esprime il consenso, non firma al posto della persona e non sostituisce il professionista nella verifica della comprensione.
Quando ne viene raccolta la firma, deve risultare che appartiene al testimone. La documentazione deve precisare la sua identità, la ragione della presenza e le attività alle quali ha assistito, senza confondere questa attestazione con la volontà della persona interessata.
4) Quale ruolo hanno familiari e rappresentanti nel consenso della persona analfabeta
L’analfabetismo non attribuisce automaticamente a un familiare o a una persona di fiducia il potere di decidere e non rende necessaria la presenza di un rappresentante legale. Questi soggetti possono partecipare all’acquisizione del consenso per ragioni diverse, che il professionista deve tenere separate.
Quale funzione può avere un familiare durante il consenso informato?
Se la persona lo desidera, un familiare, il convivente o una persona di fiducia possono assistere al colloquio e aiutarla a formulare domande o a richiamare le informazioni ricevute. Il professionista continua però a rivolgersi direttamente alla persona interessata e ad accertare quale sia la sua volontà.
La presenza durante il colloquio non autorizza il familiare a decidere o a sottoscrivere il documento al posto della persona. La sua firma non può essere utilizzata per sostituire quella che la persona non è materialmente in grado di apporre.
L’articolo 1, comma 3, della legge 219/2017 consente alla persona di indicare un familiare o una persona di fiducia incaricati di ricevere le informazioni e, se lo desidera, di esprimere il consenso in sua vece. Questo incarico deve derivare da una scelta espressa della persona e deve essere registrato nella documentazione sanitaria. Non può essere desunto dalla parentela, dall’accompagnamento o dalla sola presenza al colloquio.
L’analfabetismo richiede la presenza di un rappresentante legale?
Per l’analfabetismo non è richiesta la nomina di un rappresentante legale. Il rappresentante interviene soltanto quando possiede un titolo previsto dalla legge o da un provvedimento dell’autorità competente che gli attribuisce poteri in ambito sanitario.
La relazione familiare, l’accompagnamento durante la prestazione e la difficoltà materiale di firmare non costituiscono un titolo di rappresentanza. Prima di consentire a un altro soggetto di esprimere il consenso, il professionista deve verificare l’esistenza e l’estensione dei poteri che gli sono stati attribuiti.
Anche quando interviene un rappresentante, la persona deve ricevere informazioni adatte alle proprie capacità ed essere coinvolta nella decisione per quanto consentito dalle sue condizioni.
5) Come generare e archiviare il documento di consenso informato
Prima di predisporre il documento, il professionista deve avere identificato chi esprime il consenso e quale modalità può essere utilizzata per documentarlo. Questa verifica permette di distinguere la persona analfabeta che può firmare da quella che manifesta la propria volontà senza poter sottoscrivere il modulo.
Consavio permette di generare il consenso relativo alla prestazione, raccogliere la firma e archiviare il documento. La funzione di firma può essere utilizzata quando la persona interessata o il soggetto legittimato possono sottoscrivere il consenso.
Se la persona analfabeta non può firmare, il professionista deve adottare una delle modalità di documentazione ammesse per la prestazione e registrare correttamente la volontà ricevuta. La piattaforma non stabilisce chi sia legittimato a decidere, non sostituisce il colloquio e non verifica la comprensione delle informazioni. Queste attività rimangono affidate al professionista.
